Заява на укладання договору колективного страхування життя

  1. Страховик: Закрите акціонерне товариство «Страхова компанія «ТАС».
  2. Страхувальник:
    Найменування організації
    Керівник:____________________________________________(П.І.Б.)
  3.  посада (тел. )
    Головний бухгалтер:__________________________________(П.І.Б.) (тел. )
    Контактна особа:_____________________________________(П.І.Б.) (тел. )
    Адреса________________________________________________________
    р/р ______________________ МФО________________ ЄДРПОУ_________
  4. Вигодонабувач:
    на випадок смерті Застрахованої особи: Страхувальник/Інша особа)
    на випадок дожиття Застрахованої особи: Страхувальник/Застрахована особа/Інша особа
  5. Сфера діяльності організації____________________________________________
  6. Кількість працівників організації: загальна кількість________ (чол.) запропоновано на страхування____________ (чол.)
  7. Принцип відбору працівників на страхування________________________
  8. Кількість працівників, що відповідають принципу відбору на страхування: всього__________(чол.)
  9. Принцип призначення страхової суми_______________________________
  10. Програма страхування: «XXX» і додаткове страхування працездатності G
  11. Періодичність сплати страхових внесків:
    щорічно __ раз у півроку __ щоквартально __ щомісяця __
  12. Строк дії договору страхування років_______.
  13. Валюта страхування_______________
    До цієї Заяви додається Список застрахованих осіб у паперовому та електронному вигляді, обсягом аркушів____. Просимо Закрите акціонерне товариство "Страхова компанія "ТАС" укласти договір колективного страхування життя працівники Страхувальника згідно з Правилами страхування життя за програмою "ТАС-ЛАЙФ" від 17.12.2008 року, на умовах, викладених у цій Заяві та відповідно до Списку застрахованих осіб, що додається.

    Ми підтверджуємо, що інформація, надана в цій Заяві та Додатку до неї є правдивою, достовірною та вичерпною.

    Ми погоджуємося надати на вимогу Страховика додаткову інформацію, необхідну для визначення ступеня ризику, пов'язаного з кожною Застрахованою особою, а також розуміємо, що ця Заява та всі Додатки до неї, а також надана інформація матимуть вирішальне значення при укладанні Договору страхування, і будуть його невід'ємною частиною.Від імені Страхувальника:

    М.П._________ (підпис)__________ (П.І.Б., посада)

    Страховий агент Місце і дата складання

    КОНТАКТНИЙ ТЕЛ._____________ (підпис агента)__________________




Форум Карта сайту Пошук по сайту