АКТ №___

«___» ________________20__ р. м. Київ

Про відсутність вкладень у конверті

Підстава: _____________________________________________________________

Складений зав. канцелярії ________________________________________________ (Назва

______________________________________________________________________ організації, прізвище, ініціали)

Присутні: _____________________________________________________________
(прізвища, ініціали)

______________________________________________________________________

«__»_________________20__ р.

Від ___________________________________________________________________
(назва організації, від якої надійшов пакет)

надійшов пакет, в якому під час розкривання не виявлено таких документів:

______________________________________________________________________
(назва, номери документів, яких не вистачає)

______________________________________________________________________

Акт складений у двох примірниках, один з яких надсилається відправникові для надсилання документів, яких не вистачає.

Зав. канцелярії _________ /розшифрування підпису/
(підпис)